Este formulario se usa para apelar la cifra de ingresos que Medicare usa para determinar su cuota de la Parte B.

Este formulario es utilizado por aquellos que ya tienen la Parte A de Medicare, pero no la Parte B, y ahora les gustaría inscribirse en la Parte B de Medicare.

Este formulario debe ser llenado por el Empleador. Esto se usa para verificar el empleo de quienes se inscriben en Medicare después de los 65 años debido a que están cubiertos por un plan del empleador.